文書料一覧
各種書類のご依頼については、医事課書類係担当にお申し出下さい。
本院の様式によるもの
区 分 |
料 金 |
備 考 |
普通・健康診断書 |
3,150円 |
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診療費入金証明書 |
525円 |
1か月につき |
保険会社関係
区 分 |
料 金 |
備 考 |
所定用紙診断書 |
7,350円 |
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所定用紙後遺障害診断書 |
10,500円 |
|
所定用紙死亡診断書 |
7,350円 |
1届につき |
自賠責関係
区 分 |
料 金 |
備 考 |
自賠責診断書 |
5,250円 |
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自賠責後遺症診断書(簡単) |
5,250円 |
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| 自賠責後遺症診断書(複雑) | 10,500円 |
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自賠責明細書 |
3,150円 |
1か月につき |
特定様式
区 分 |
料 金 |
備 考 |
身体障害者申請診断書 |
5,250円 |
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年金、恩給等診断書 |
5,250円 |
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死亡診断書 |
5,250円 |
その他
区 分 |
料 金 |
備 考 |
その他の証明書 |
1,050円 |
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| エックス線撮影等画像コピー | 3,150円 |
CD-ROM 1枚につき |
面談料 |
5,250円 |
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| 病衣料 | 105円 |
1日につき |
| 診察券再発行料 | 105円 |
1枚につき |
死亡診断書 |
5,250円 |
